私たちは、見たものを目や耳で受け取り、脳で判断し、その結果として何らかの行動を行います。図は、情報を受け取ってから何らかの行動を行うまでの一連の処理を図式化したものです。

1. 情報は眼や耳で受け止められ、神経を通って脳に伝わります。
2. その後、脳に蓄えられている記憶と照らし合わせて情報の意味を理解し、判断を行います。
3. このとき、感情や体調がこの判断を左右したり、過去の経験から自動的に判断が行われることがあります。
4. 判断が行われた結果、行動が起こります。

このような一連の過程はたいへん複雑であり、図中の(a)〜(d)それぞれの過程でエラーが起こることがあります。例えば、ほかのものと見間違えた(a)、あいまいな記憶で誤って判断した(b)、疲れていて良く考えられなかった(c)、スイッチを押し間違えた(d)、などです。

また、多くの情報がセンサーから脳に入ると、優先順位付けや、類推、強調などの操作が自動的に行われます。逆に慣れた作業では、そのつど判断せず、行動が自動的に行われる、ということも起こります。このような時に、本来システムが期待している行動と異なった行動をしてしまうことが起こってしまいます。また、急いでいる時に確認作業の一部を省いてしまったり、面倒だから、あるいは今まで何も問題がなかったから、という理由でルール違反をしたりすることもあります。

このような、私たち一人ひとりの特性によるヒューマンエラーを減らすためには、一人ひとりが自分の行動をチェックするとともに、失敗の起こりにくい作業内容や環境を整え、万が一失敗しても大きなトラブルに繋がらないようなバックアップの仕組みが必要になります。